La Caisse nationale d’assurance maladie (CANAM) entend réduire le taux de fraude avec la mise en place d’un plan d’action de prévention et de lutte. Ce plan va permettre de réduire le taux de fraude à l’Assurance maladie obligatoire (AMO) d’ici 2021.
Pour ce faire, elle a organisé une session de renforcement de capacités des agents afin d’identifier les problèmes, avant de déterminer les actions ciblées et les moyens à mettre en œuvre. Cette session d’élaboration et de validation du plan d’action de prévention et de lutte contre la fraude, qui s’étend sur deux jours, permettra de veiller à ce que les ressources du régime ne soient pas utilisées à des fins autres que la prise en charge des assurés. Les travaux se sont déroulés, hier, à l’escale Gourmande sous la présidence du directeur général adjoint de la CANAM, Dr Alassane Ballobo Dicko.
Ce plan d’action a été établi en application de l’article 11 de la décision n°16/0119/DGCANAM du 14 avril 2016 portant mise en place des organes de la lutte contre la fraude à l’assurance maladie. Il a l’ambition de développer les actions prioritaires qui seront entreprises, entre 2017 et 2021, en vue de combattre la fraude. Il s’articule autour de six axes stratégiques : la prévention et l’analyse des risques, la détection des fraudes grâce aux contrôles et au data mining, le renforcement des outils juridiques et le suivi de la lutte contre la fraude.
Pour le directeur général adjoint, cette lutte contre la fraude sur les prestations garanties par le régime de l’AMO constitue un défi majeur à relever par la Caisse nationale d’assurance maladie (CANAM).
Il a souligné que la complexité de cette lutte réside dans la pluralité et les comportements malsains des acteurs intervenants dans le processus de mise en œuvre du régime de l’AMO depuis l’enrôlement, l’immatriculation, le paiement des cotisations, jusqu’à l’offre de prestations aux bénéficiaires au sein des établissements sanitaires conventionnés. Cette complexité est également due à l’importance du rôle que jouent les acteurs dans sa résolution.
Dr Dicko a précisé que plusieurs actions ont été entreprises par la structure et ses partenaires dans la prévention, la détection et la gestion des cas de fraudes. Il s’agit de l’analyse de l’existant organisationnel du service juridique et contentieux en vue d’améliorer ses performances, la création des espaces AMO au sein de certains établissements conventionnés du district de Bamako, l’utilisation de plusieurs canaux dans la communication, dans l’intensification de l’information, la sensibilisation de tous les acteurs. Il y a notamment la personnalisation des feuilles de soins maladie par l’établissement de soins conventionnés, l’acquisition d’un nouveau système d’information intégré à identification biométrique de type web services, la mise en place des organes de lutte contre la fraude et l’organisation d’une campagne d’enrôlement biométrique en vue de permettre à chaque assuré d’être en possession de sa carte biométrique.
Dr Alassane Ballobo Dicko a indiqué que c’est le présent plan d’action de prévention et de lutte contre la fraude qui va renforcer ces mesures, de façon générale, surtout en fédérant toutes les actions prioritaires en matière de riposte et de lutte contre la fraude, de façon spécifique. La répression de la fraude à l’AMO doit constituer une priorité. Les contrôles doivent déboucher sur des actions contentieuses et des sanctions allant de la simple mesure administrative à la peine de prison dans les cas les plus graves.
Ceux qui fraudent ou abusent du système prennent le risque de se voir infliger des sanctions pénales, civiles ordinaires, ou de mesures administratives.
F. NAPHO
Source: Essor
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