Mali : Analyse critique de la protection au Sud

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Publié le jeudi 16 mars 2017 | cadtm.org

© aBamako.com par Androuicha
Cérémonie de lancement du Projet 1 du P2RS
Bamako, le 16 décembre 2015 au CICB. Le ministre du Développement Rural a présidé la cérémonie de lancement des activités du Projet 1 du Programme de Renforcement de la Résilience à l`insécurité alimentaire et nutritionnelle au Sahel. (P2RS)

Au Mali, le régime d’Assurance Maladie Obligatoire, l’AMO a été institué en 2009. Il englobe les régimes contributifs et non contributifs. Le Gouvernement a opté pour un processus qui s’appuie sur la Couverture Maladie Universelle avec trois piliers : l’assurance maladie obligatoire (AMO), le régime d’assistance médicale (RAMED) et les mutuelles de santé.

L’AMO

Ce régime est géré par la Caisse nationale d’assurance maladie (CANAM). Selon les textes, y sont assujettis les fonctionnaires de l’État et des collectivités territoriales, les militaires, les députés, les travailleurs au sens du code du travail, les titulaires de pensions publiques et privées, les pensionnés parlementaires et militaires, les employeurs des secteurs public et privé.

Mais dans la pratique, cette question d’assujettissement est confuse. En réalité, l’assurance maladie est volontaire, depuis la marche arrière du gouvernement malien en 2009. Celui-ci n’a pas trouvé de consensus sur son caractère obligatoire, au sein de la population et de certains regroupements syndicaux, sociaux et politiques du pays. Ainsi, les fonctionnaires et salariés des secteurs public et privé ayant rejeté cette politique, ont adressé au service de l’AMO une demande de résiliation de leur contrat d’assuré social. Certains, dont les salaires avaient été amputés pour payer la cotisation, ont été remboursés, d’autres attendent encore.

Mais l’AMO reste obligatoire pour les employeurs. Ce qui aboutit à une forme d’obligation pour le travailleur. Car s’il refuse d’y adhérer l’employeur n’aura pas à payer la part patronale. Les taux de cotisations sont répartis comme suit : État employeur 4,5 %, employeur du privé 3,5 %, fonctionnaire civil et militaire, député, salarié 3 %, retraité/veuve, 0,75 %, assuré volontaire de l’Institut National Prévoyance Sociale 6,5 %.

Un « ticket modérateur » de 20 % pour l’hospitalisation et 30 % pour l’ambulatoire reste à la charge de l’assuré. Ce pourcentage est trop élevé. Sur 1 244 médicaments, seulement 244 sont subventionnés par l’AMO. Les médicaments exclus sont des spécialités très chères et efficaces. Cela alors qu’à chaque conseil d’administration de l’AMO, les bénéfices de cette institution se comptent en milliards de francs CFA.

Une autre pratique regrettable de la part des services de l’AMO est le blocage prolongé des cartes d’assurés délivrées par la Caisse nationale d’assurance maladie (CANAM). En effet, très souvent la carte étant bloquée, l’assuré ne peut en bénéficier. À la CANAM le déblocage n’intervient que dans un délai de 48 heures. Résultat, en cas d’urgence, l’assuré est obligé de financer lui-même les frais médicaux. La CANAM ne remboursant que les pharmacies et structures sanitaires, il en est définitivement de sa poche.

Sont exclues de l’AMO les maladies ou interventions déjà subventionnées par l’État : césarienne, lèpre, tuberculose, vaccination dans le cadre du programme de vaccination, les anti-rétrovirus, paludisme des enfants de moins de 5 ans et des femmes, les personnes âgées, etc. Ainsi que les évacuations sanitaires sur l’extérieur, les soins dits ‘de confort’ et la lunetterie.

Le RAMED

Il est organisé par l’Agence nationale d’assistance médicale (ANAM), au profit des couches les plus vulnérables. Fondé sur les principes de la solidarité nationale et du tiers payant sans aucune contribution, il ne prend en charge que les hospitalisations avec ou sans interventions chirurgicales, les soins ambulatoires (consultations, examens de laboratoire, imagerie médicale, soins médicaux, maternité, médicaments en DCI -Dénomination commune internationale-). Il concerne les personnes qui ne sont couvertes par aucun autre système d’assurance et reconnues indigentes ainsi que leurs ayants droit à charge. Les pensionnaires des établissements pénitentiaires et les sans domicile fixe en bénéficient. Cette assistance médicale est financée par les subventions de l’État et les contributions des collectivités territoriales.

Pourtant l’institution du RAMED est un échec. Les indigents doivent adresser une demande au maire de la commune qui transmet au service de développement social local. Celui-ci fait une enquête de terrain sur l’état d’indigence des demandeurs. Après confirmation, ces derniers reçoivent une carte leur permettant de bénéficier des soins gratuits à cent pour cent. Mais cette enquête ne se fait en général pas ou très peu car les fonctionnaires n’ont pas les moyens de se déplacer, le plus souvent faute de carburant. Quant aux maires, ils ne font rien pour mettre en place le répertoire des indigents dans leurs communes car ils doivent prendre en charge 35 % du financement de ce dispositif. Résultat, la prise en charge gratuite des indigents n’existe que dans les textes. On ne sait pas où vont les ressources financières mobilisées par l’État pour ces personnes.

En dehors de l’affiliation formelle, l’affiliation volontaire se fait sur la base d’une assiette de cotisation variant entre 125 000 francs CFA (190 euros) et 1 000 000 francs CFA (1 524 euros) sur laquelle est prélevée une contribution mensuelle totale de 9 % pour toutes les prestations accessibles aux adhérents volontaires. Toutefois la faiblesse et l’irrégularité des revenus et la faible communication sur ce dispositif empêchent l’adhésion massive des bénéficiaires.

Les mutuelles de santé

A côté de ces deux politiques de protection sociale en faveur des salariés(secteurs public/privé) et des indigents, existe une autre politique néolibérale en direction du secteur informel et du monde rural : les mutuelles de santé. La mutualisation des risques a été retenue depuis 1996 par le gouvernement malien comme une des stratégies pour assurer la couverture des risques sociaux en général et ceux liés à la maladie en particulier. Le partage des coûts de prise en charge entre les structures mutualistes et leurs adhérents se répartit selon le barème : 70 % pour la première et 30 % pour la seconde. De plus l’État malien prend en charge 50 % du coût de fonctionnement des mutuelles de santé. Cet appui conséquent aux structures mutualistes ne se justifie pourtant pas, car ce secteur est privé. De plus le montant des cotisations des adhérent-e-s reste très élevé.

L’institution de l’AMO a entraîné le démantèlement des soins totalement gratuits pour les travailleurs immatriculés à l’INPS. Elle est confrontée à des contraintes empêchant son effectivité telles que le refus d’étendre l’AMO à tous les médicaments de la médecine conventionnelle, l’absence du principe de solidarité sur lequel l’AMO est fondée. Par exemple, un travailleur dont le contrat est arrivé à terme, ne bénéficie plus de l’AMO après 6 mois. L’absence de l’AMO dans les centres de santé communautaire (CSCOM) qui sont proches des citoyens n’est pas acceptable. La proportion de la population assujettie aux différents régimes de prévoyance sociale est faible. Les agriculteurs, qui en constituent la composante la plus importante (43 % à 85 %), ne sont pas couverts, et la problématique de la retraite des travailleurs qui se déplacent d’un pays à l’autre demeure entière. Par ailleurs, les évacuations sanitaires à l’étranger ne sont pas prises en compte et les pharmacies privées sont confrontées aux difficultés de remboursement auprès de l’AMO.

Conclusion

Le système de protection sociale dans sa forme actuelle est loin de répondre aux préoccupations majeures des communautés. C’est une forme de capitalisme néolibéral basé sur l’exploitation des citoyens. Dans la pratique, les dispositifs de gouvernance mis en place n’ont pas fonctionné avec l’efficacité souhaitée. Ce qui a entraîné des dysfonctionnements et s’est traduit par des écarts significatifs entre l’organisation formelle des systèmes de prévoyance et leur fonctionnement réel.

En ce qui concerne l’effort budgétaire, les dépenses publiques de santé ont représenté 166 mds de francs CFA (15,7 %) soit 176 millions d’euros en 2011. Les dépenses de santé ne représentent que 2 % du PIB malien, 27 % des financements proviennent de l’étranger, cela au moment où la dette extérieure atteint 32 % du PIB. Ce désengagement de l’État du financement de la santé est le résultat des politiques d’ajustement structurel des années 80-90 imposées par les institutions de Breton Woods (FMI, BM) ayant eu pour conséquence une diminution drastique des dépenses publiques telles que celles de la santé et de l’éducation.

La protection sociale ne couvre que le secteur formel, soit environ 10 % de la population totale du Mali. Le secteur informel est oublié. Il faut donc qu’elle soit étendue, dans les conditions financières acceptables, à toute la population et aux pauvres en particulier qui ne sont pas pris en charge. Par ailleurs, l’allocation des ressources publiques dans les régions se fait au détriment de la zone la plus pauvre comparativement à la zone la plus riche.

L’essentiel du financement des dépenses de santé par les ménages, soit plus de 95 % en moyenne entre 2002 et 2008, se fait par paiement direct. Les dépenses de médicament restent le poste le plus important (72 % des dépenses par paiement direct et environ 40 % du marché des médicaments échappent au circuit officiel). Une part encore importante (plus de 40 %) des fonds des partenaires au développement échappe au contrôle du ministère de la Santé.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « la couverture sanitaire universelle consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers ». En 2012, l’AMO gérait 15 mds CFA soit 22 millions euros, le RAMED 1 md CFA soit 1,5 million d’euros et les mutuelles géraient 415 millions CFA soit 600 000 euros. Au regard de cette définition de l’OMS, la part des cotisations exigées des employeurs et des travailleurs est trop élevée.

La protection sociale et l’économie solidaire doivent identifier les indigents pour rendre fonctionnel le RAMED dans toutes les communes, étendre leur prise en charge médicale ainsi que celle des personnes âgées au niveau de tous les centres de santé communautaire (CSCOM). Il faut supprimer la subvention de l’État (50 %) aux mutuelles pour l’affecter aux politiques de gratuité des soins de santé (césarienne, paludisme des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes, l’évacuation, etc.) ainsi que l’AMO pour les employeurs si les employés n’adhèrent pas. Il faut développer des mécanismes de financement alternatifs de la santé pour briser la barrière financière à l’accès aux soins pour les plus démunis et revoir les critères l’allocation du financement de l’État en faveur des zones pauvres sur les quantités totales importées. Cette modification entrainera davantage de taxes d’entrée qui permettront de limiter le volume des importations, et fera grimper les prix des produits agricoles marocains qui seront alors beaucoup moins « compétitifs » sur le marché européen déjà en tendance baissière par le fait de la crise.

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