Gestion du régime d’assurance maladie obligatoire à l’INPS, CMSS et à la CANAM: plus de 19 milliards de FCFA d’irrégularités décelées par le Bureau du Vérificateur Général

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Publié le lundi 4 decembre 2023 | aBamako.com

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Remise de rapport du Vérificateur général au président de la transition
Bamako, le 29 novembre 2022 le président de la transition a reçu le rapport du Vérificateur général à koulouba

Ci-dessous le rapport du Bureau du Vérificateur Général qui révèle des irrégularité sur la gestion du régime d’assurance maladie obligatoire à l’INPS, CMSS et à la CANAM.

Le Bureau du Vérificateur Général a effectué une vérification financière et administrative sur la gestion du Régime de l’assurance maladie obligatoire AMO à la à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, à la Caisse Malienne de Sécurité Sociale et à l’Institut National de Prévoyance Sociale, au titre des exercices 2020, 2021 et 2022.

Ces travaux de vérification ont porté sur la liquidation des feuilles de soins, le recouvrement des cotisations AMO par les Organismes Gestionnaires Délégués et leur reversement à la CANAM, les dépenses effectuées sur les dotations de gestion technique et administrative par les OGD ainsi
que la gestion du système d’information dans le cadre de l’AMO.

Les constatations et recommandations issues de la présente vérification sont relatives aux irrégularités administratives et aux irrégularités financières.

Irrégularités administratives :

Les irrégularités administratives, ci-dessous, relèvent des dysfonctionnements du système du contrôle interne.

La CANAM et les Organismes Gestionnaires Délégués appliquent un manuel de procédures de gestion de l’AMO non validé.

26.L’article 2 du Décret n°2015-0339/PM-RM du 7 mai 2015 portant création, organisation et fonctionnement de la Commission de suivi des systèmes de contrôle interne dans les services et organismes publics dispose : « La Commission a pour mission : -la validation des manuels de procédures élaborés par les services et organismes publics […]. »

L’annexe au Décret n°10-579/P-RM du 26 octobre 2010 portant approbation de la Convention type de délégation de gestion dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire, en son article 4 relatif aux missions, dispose : « La CANAM confie à l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE le soin d’exécuter pour son compte, les opérations relevant de l’immatriculation des bénéficiaires et des employeurs et de la gestion des droits des bénéficiaires de l’Assurance Maladie Obligatoire (modification, suspension, radiation)… »

L’annexe du même décret, en son article 18 relatif à la Liquidation des prestations, dispose : « L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE procède à la liquidation des prestations selon les modalités prévues par les textes législatifs et réglementaires et les instructions de la CANAM
[…]. »

La même annexe, en son article 21 relatif au règlement des prestations, dispose : « -Dans le cadre de la présente convention, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE s’engage à procéder au règlement
des prestations selon les dispositions définies par la CANAM et la réglementation applicable au régime […]. »

27.Dans le but de s’assurer du respect des dispositions ci-dessus, l’équipe de vérification a demandé pour examen le Manuel de Procédures Administratives Comptables Financières et Opérationnelles validé de la CANAM.

28.Elle a constaté que la CANAM applique depuis le 15 juin 2022 un Manuel de Procédures , Comptables, Financières et Opérationnelles de gestion de l’AMO qui n’a pas fait l’objet de d’approbation du Conseil d’Administration de la CANAM ni de validation par la Commission de suivi des systèmes de contrôle interne dans les services et organismes publics, présidée par le Contrôle Général des Services Publics (CGSP).

29.L’application de manuel de procédures administratives, financières, comptables et opérationnelles non approuvé ni validé peut provoquer des confusions dans le mode de traitement des tâches dans le cadre de la gestion de l’AMO.

La CANAM ne veille pas assez aux retours des paiements dans le logiciel Activ Premium.

30.L’alinéa 1er de l’article 21 relatif au règlement des prestations de l’annexe au Décret n°10-579/P-RM du 26 octobre 2010 portant approbation de la convention type de délégation de gestion dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire stipule : « Dans le cadre de la présente convention, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE s’engage à procéder au règlement des prestations selon les dispositions définies par la CANAM et la réglementation applicable au régime. »

Le processus de paiement des prestations (Procédures internes CANAM) en son point 1. Contexte stipule : « […] Le traitement interne doit retourner au progiciel Activ Premium un flux retour précisant les
références du virement utilisées pour le paiement des prestations […]. »

31.Dans le but de s’assurer du respect des dispositions ci-dessus, l’équipe de vérification a comparé les paiements enregistrés dans les logiciels OPSIS de la CMSS et FINA de l’INPS à ceux effectivement enregistrés dans le progiciel Activ Premium de la CANAM.

32.L’équipe de vérification a constaté que la CANAM ne veille pas assez aux retours des paiements dans le logiciel Activ Premium. Les travaux ont révélé qu’en 2021 et 2022, dans FINA, sur 18 164 factures de prestations, seulement 14 576 factures de prestations ont été correctement transmises à Activ Premium.

Aussi, en 2022, dans OPSIS, sur les 15 668 factures de prestations, seulement 14 000 factures de prestations ont été retournées dans Activ Premium.

33.L’absence de veille sur les retours de paiement sur le logiciel Activ Premium peut entrainer des incohérences entre les paiements enregistrés dans les systèmes de l’INPS et de la CMSS, elle peut également conduire à des litiges entre les parties impliquées.

La CANAM ne veille pas assez à la liquidation des prestations conformément aux clauses du contrat d’objectifs et de moyens et de la convention type de Délégation de gestion dans le cadre de l’AMO.

34.Le Contrat d’objectifs et de moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale en date du 12 décembre 2012 en son article 14 relatif à la liquidation et
au paiement des prestations stipule : « La CMSS reçoit les factures de soins accompagnées des justificatifs. Il procède à la liquidation et au paiement direct au prestataire du coût des soins dans la limite du taux de 70% ou 80% des prestations figurant dans le panier de soins de l’Assurance Maladie Obligatoire, dans un délai de :

.- 15 jours pour les prestataires privés,
- 30 jours pour les prestataires publics.
La prise en charge des prestations pour lesquelles l’accord préalable est exigé, n’est effectuée que lorsque le médecin contrôleur de la CANAM aura donné un avis favorable. » L’alinéa 1er de l’article 18 de la convention type de délégation de gestion dans le cadre de L’AMO approuvé par le Décret n°10-579/P-RM du

26 octobre 2010 stipule : « L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE procède à la liquidation des prestations selon les modalités prévues par les textes législatifs et réglementaires et les instructions de la CANAM. »

35.Dans le but de s’assurer du respect des stipulations ci-dessus, l’équipe de vérification a rapproché les situations des prestations liquidées dans le système d’information fournies par la CANAM aux situations des prestations liquidées fournies par la CMSS et l’INPS de la période sous revue et s’est entretenue avec les responsables de la liquidation de la CMSS et de l’INPS.

36.Elle a constaté que le système d’information mis en place par la CANAM génère des liquidations de prestations incohérentes avec les liquidations de prestations des OGD. En effet, le système d’information de la CANAM a enregistré un montant total de prestations liquidées de 81 402 918 347
FCFA au compte de la CMSS contre une liquidation effective de 70 216 840 935 FCFA selon ses propres estimations au cours de la période sous revue. Pour l’INPS, la CANAM a enregistré un montant de prestations liquidées de 57 372 270 578 FCFA contre une liquidation effective de 61 955 191 391 FCFA selon ses propres estimations pour la même période.

Or, les deux OGD font les liquidations des prestations à travers le même système d’information mis à leur disposition par la CANAM. Ce qui implique que la CANAM et les OGD doivent avoir les mêmes montants des prestations liquidées pour une période donnée.
La situation détaillée des liquidations générées par la CANAM et les OGD est donnée dans le tableau ci-après.

37.L’incohérence entre les montants des prestations liquidées pour la CANAM et pour les OGD peut être une source de conflit entre les parties.

Le Bureau Régional de la CANAM de Ségou ne respecte pas la procédure de demande d’Accord Préalable.

38.L’Arrêté n°2014-2685/MSAHRN/SG du 2 octobre 2014 fixant la procédure de demande d’Accord Préalable dans le cadre du régime d’Assurance Maladie Obligatoire, en son article 2, dispose : « L’Accord Préalable est la procédure qui conditionne la couverture par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de certains soins, médicaments ou appareillages
[…]. »
Le guide d’utilisation du formulaire de demande d’accord préalable indique : « La partie A du formulaire de demande d’accord préalable doit retourner à l’administration de l’établissement de soins par la CANAM, avec toutefois la notification : Accord, convocation éventuelle du patient ou refus. »

Le Contrat d’objectifs et de moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale du 12 décembre 2012 et celui entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’Institut National de Prévoyance Sociale du 19 décembre 2012, en leur article 14 relatif à la liquidation et paiement des prestations, stipulent : «[…] La prise en charge des prestations pour lesquelles l’accord préalable est exigé, n’est effectuée que lorsque le médecin contrôleur de la CANAM aura donné un avis favorable. »

39.Afin de s’assurer de l’application correcte des dispositions et des stipulations ci-dessus, l’équipe de vérification a examiné des demandes d’Accord Préalable (AP) données par le chef de Bureau de la CANAM Ségou. L’équipe de vérification a également demandé au chef du Bureau par Mémo du 31 mai 2023 les retours de la partie A de chaque demande d’AP à l’administration de l’établissement de soins tel qu’exigé par le guide.

40.Elle a constaté le Bureau Régional de la CANAM de Ségou ne respecte pas la procédure de demande d’Accord Préalable. Il ne veille pas à l’application correcte des demandes d’accord préalable (AP) en matière d’Assurance Maladie Obligatoire. Le Chef de Bureau n’a pu fournir aucune preuve de retour des parties A de demande d’AP aux administrations des établissements de soins.
De plus les travaux ont fait ressortir au niveau de certaines demandes
d’AP les anomalies ci-dessous :
- le bénéficiaire ou le tuteur n’a pas signé ;
- le Contrôle médical n’a pas coché les cages concernant son Avis ;
- le nom de l’OGD n’est pas coché.

Suite à la transmission du rapport provisoire de la vérification, le Directeur Général de la CANAM a tenu une réunion le 27 octobre 2023 avec le Directeur de l’Organisation, du Contrôle et de la Qualité des soins, les médecins chargés du contrôle médical, les chefs de bureaux régionaux
et des chefs de services.

Aussi, une lettre circulaire n°2023/0023/MSDS-CANAM-DOCQS du
27 octobre 2023, du Directeur Général de la CANAM a été adressée aux médecins contrôleurs les invitant à l’application correcte de la procédure de demande d’accord préalable.

41.Le non-respect des procédures de demande d’AP et le non-retour de la partie A des demandes d’AP aux établissements de soins peuvent favoriser des détournements et compromettre la bonne exécution des prestations de l’AMO.
La CMSS a procédé aux payements des prestataires avant la liquidation de leurs feuilles de soins.

42.Le Contrat d’objectifs et de moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale en date du 12 décembre 2012, en son article 14 relatif à la Liquidation et
paiement des prestations, stipule : « La CMSS reçoit les factures de soins accompagnées des justificatifs. Il procède à la liquidation et au paiement direct au prestataire du coût des soins dans la limite du taux de 70% ou 80% des prestations figurant dans le panier de soins de
l’Assurance Maladie Obligatoire, dans un délai de :
- 15 jours pour les prestataires privés,
- 30 jours pour les prestataires publics.
La prise en charge des prestations pour lesquelles l’accord préalable est
exigé, n’est effectuée que lorsque le médecin contrôleur de la CANAM
aura donné un avis favorable. »

43.Dans le but de s’assurer du respect des conditions de paiement, l’équipe de vérification a examiné les pièces de paiements des prestataires et s’est entretenue avec les différents comptables. De plus, l’équipe de vérification a, par Memo n°01Bis du 13 juin 2023, demandé à la CMSS l’ensemble des décisions portant sur les mesures exceptionnelles provenant du ministère de tutelle.

44.Elle a constaté que la CMSS a procédé aux payements directs des prestataires avant la liquidation de leurs feuilles de soins. Les travaux ont montré qu’en 2020, elle a payé directement 809 prestataires avant la liquidation des feuilles de soins. La liquidation des feuilles de soins est un préalable avant tout paiement. Elle permet un contrôle administratif et médical des feuilles de soins.

45.Le paiement des feuilles de soins sans liquidation préalable peut engendrer des remboursements indus aux prestataires.
La CMSS a payé des dépenses d’investissement sur la dotation de gestion administrative sans requête préalable à la CANAM.

46.Le Contrat d’objectifs et de moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale du 12 décembre 2012, en son Article 17 relatif à la dotation administrative de gestion, stipule :

« […] La CANAM s’engage à mettre à la disposition de la CMSS une dotation de gestion administrative. La dotation de gestion administrative est destinée exclusivement au paiement des frais de gestion courante de l’Assurance Maladie Obligatoire.

[…] Pour toutes autres dépenses notamment d’investissement, la CMSS adresse une requête de financement à la CANAM s’inscrivant dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire. Lorsque le montant de la dotation administrative versé à la CMSS ne couvre pas les charges de fonctionnement effectuées dans le cadre de l’AMO, la CMSS adresse une requête à la CANAM. »

47.Afin de s’assurer de la conformité de la gestion courante de l’AMO des dépenses effectuées par la CMSS, l’équipe de vérification a examiné les pièces de dépenses de fonctionnement de l’AMO mises à sa disposition par la CMSS.

48.L’équipe de vérification a constaté que la CMSS a payé des dépenses d’investissement sur la dotation de gestion administrative au titre de l’AMO sans requête préalable à la CANAM. A titre illustratif, elle a payé des dépenses de cloisonnement et de hangar métallique sans aucune requête adressée à la CANAM.

Les dépenses d’investissement concernent des éléments d’actifs immobilisés identifiables du patrimoine et ayant une valeur économique future pour l’organisme et qui sert l’activité de façon durable.

49.Le paiement des dépenses d’investissement non liées aux frais de gestion courante de l’AMO sans accord préalable de la CANAM ne garantit pas une utilisation transparente et économique des dotations
allouées.

La CMSS n’a pas entièrement justifié des coûts de gestion. 50.L’article 15 relatif à la mise à disposition de la dotation de gestion du Contrat d’Objectifs et de Moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale du 12 décembre 2012 stipule : « La CANAM est tenue de mettre à la disposition de la CMSS une dotation de gestion comprenant la dotation de gestion technique et la dotation de gestion administrative; […]

La CANAM alimente trimestriellement le compte de la CMSS dédié à
l’assurance maladie obligatoire par une mise à disposition de la dotation
de gestion. »

L’article 17 du Contrat d’Objectifs et de Moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale du 12 décembre 2012 stipule : « […] La CMSS procède à la restitution des coûts de gestion au plus tard le 31mars de l’année suivante. […].»

51.Afin de s’assurer de la justification et de la restitution des coûts de gestion, l’équipe de vérification a adressé, le 13 juin 2023 le Mémo n°01 à la CMSS et le Mémo n°02 à la CANAM. Elle a également examiné les tableaux de coûts de gestion fournis par la CANAM. Elle a aussi
examiné les tableaux apportés par la CMSS.

52 L’équipe de vérification a constaté que la CMSS n’a pas entièrement justifié des coûts de gestion du régime de l’AMO pendant la période
sous revue.

Il résulte des données fournies par la CANAM en réponse au Mémo n°02 de l’équipe de vérification et des données fournies par la CMSS en réponse au rapport provisoire, à ce jour, que des coûts de gestion
non justifiés ni restitués par la CMSS s’élèvent à 1 055 448 473 FCFA de dotation administrative.

Toutefois, au cours de la séance du contradictoire et en réponse aux formulaires transmettant les constatations et recommandations de la mission à la CMSS pour « observations et éléments de réponse », celleci a fourni la preuve que le montant en cause se trouve dans son compte bancaire AMO et n’a pas fait l’objet de dépenses. Il s’agit du compte bancaire n°26702170905-61 de la BDM-SA dont le relevé et l’extrait en
date du 31 décembre 2022 confirment la situation.

53.La non restitution des coûts de gestion au 31 mars de l’année suivante masque la transparence dans la gestion des dotations administratives. L’INPS a procédé aux payements des prestataires avant la liquidation de leurs feuilles de soins.

54.Le Contrat d’objectifs et de moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’Institut National de Prévoyance Sociale en date du 19 décembre 2012, en son article 14 relatif à la liquidation et paiement des prestations, stipule : « L’INPS reçoit les factures de soins accompagnées des justificatifs. Il procède à la liquidation et au paiement direct au prestataire du coût des soins dans la limite du taux de 70% ou 80% des prestations figurant dans le panier de soins de l’Assurance Maladie
Obligatoire, dans un délai de :
- 15 jours pour les prestataires privés,
- 30 jours pour les prestataires publics.
La prise en charge des prestations pour lesquelles l’accord préalable est exigé, n’est effectuée que lorsque le médecin contrôleur de la CANAM aura donné un avis favorable. »

55.Dans le but de s’assurer du respect des conditions de paiement, l’équipe de vérification a examiné les pièces de paiements aux prestataires et s’est entretenue avec les différents comptables. De plus, l’équipe de vérification a, par Memo n°002 du 13 juin 2023, demandé à l’INPS l’ensemble des décisions portant sur les mesures exceptionnelles provenant du ministère de tutelle.

56.Elle a constaté que l’INPS a procédé aux payements directs des prestataires avant la liquidation de leurs feuilles de soins. Les travaux ont montré qu’en janvier, février, mars et avril 2022, la Direction Générale de l’INPS a procédé aux payements directs à 115 prestataires avant la liquidation de leurs feuilles de soins.

La liquidation des feuilles de soins est un préalable avant tout paiement. Elle permet un contrôle administratif et médical des feuilles de soins. L’équipe de vérification a aussi constaté que la Direction Régionale de l’INPS de Sikasso a directement payé en 2022 à 172 prestataires avant
la liquidation de leurs feuilles de soins.

57.Le paiement des feuilles de soins sans liquidation préalable peut engendrer des remboursements indus aux prestataires. L’INPS ne fait pas retourner systématiquement aux prestataires des feuilles de soins ayant fait l’objet de rejet.

58.L’article 21 relatif au règlement des prestations de l’annexe au Décret n°10-579/P-RM du 26 octobre 2010 portant approbation de la convention type de délégation de gestion dans le cadre de l’Assurance
Maladie Obligatoire stipule : « Dans le cadre de la présente convention, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE s’engage à procéder au règlement des prestations selon les dispositions définies par la CANAM et la réglementation applicable au régime.

Les demandes de règlement rejetées pour tout motif sont retournées aux prestataires de soins concernés, avec les motifs de rejets et l’exposé des délais et voies de recours. »
L’annexe au Décret n°10-579/P-RM du 26 octobre 2010 portant approbation de la Convention type de délégation de gestion dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire en son article 18 relatif à la Liquidation des prestations dispose : « […] L’ORGANISME
GESTIONNAIRE DELEGUE procède à la liquidation des prestations selon les modalités prévues par les textes législatifs et réglementaires et les instructions de la CANAM […]. »

59.Afin de s’assurer du respect des dispositions ci-dessus, l’équipe de
vérification a examiné des feuilles de soins liquidées ainsi que le fichier de paiement.
60.Elle a constaté que l’INPS ne fait pas retourner systématiquement aux prestataires les feuilles de soins ayant fait l’objet de rejet.

A titre illustratif, des feuilles de soins d’une pharmacie qui ont fait l’objet de rejet ont été relevées sur la facture n°01/15/02/2022 du 17 février 2022 lors de la régularisation de la liquidation des feuilles de soins
opérée après le paiement.

- feuille de soins n°9464959, motif de rejet : droit fermé ;
- feuille de soins n°8779745, motif de rejet : l’OGD ne correspond pas,
elle relève de la CMSS.
L’INPS n’a pas retourné ces feuilles de soins au prestataire ni envoyer
un ordre de recettes.
61.Le non- retour des feuilles de soins rejetées peut favoriser leur réutilisation
irrégulière.
L’INPS procède à des compensations lors du reversement de
cotisations au lieu d’un transfert direct sur un compte bancaire AMO.

62.La Convention de délégation de gestion entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’Institut Nationale de Prévoyance Sociale approuvé par le Décret n°10-579/P-RM du 26 octobre 2010 stipule en
son article 28 relatif au reversement des cotisations, des pénalités et des majorations de retard : « L’ORGANISME GESTIONNAIRE DÉLÉGUÉ assure l’ensemble des opérations relatives à l’encaissement et aux recouvrement contentieux des cotisations, pénalités et majorations de retard, à partir d’un compte spécial d’encaissement réservé exclusivement à cet effet et dont les modalités de fonctionnement sont définies en respect du Règlement Financier applicable à la gestion financière de l’AMO ou toutes autres dispositions comptables et Financières existantes[circulaires d’instructions relatives aux circuits financiers] et en conformité avec les règles du Plan Comptable CIPRES. »

Le Plan comptable CIPRES des organismes de sécurité sociale en son point 6-1 relatif au principe de clarté indique : «
- les opérations et informations doivent être inscrites dans les comptes
sous le poste et la rubrique adéquats avec la bonne dénomination et
sans compensation entre elles ;
- les éléments d’actif et de passif doivent être évalués séparément ;
- les éléments des états de synthèse doivent être inscrits dans les postes adéquats sans aucune compensation entre ces postes. »
Le point 6-2 du même plan précise : « En application de ce principe, l’OPS doit organiser sa comptabilité, enregistrer ses opérations, préparer et présenter ses états de synthèse conformément aux prescriptions du PCOPS. »

L’article 25 de la convention type de délégation de gestion dans le cadre
de l’Assurance Maladie Obligatoire approuvé par Décret n°10-579 /PRM du 26 octobre 2010 stipule : « La CANAM assure l’alimentation du compte de l’OGD dédié à l’AMO par une mise à disposition trimestrielle de la dotation de gestion comprenant le montant des dépenses de prestation et des frais de gestion. »

63.Afin de s’assurer du respect des dispositions susvisées, l’équipe de vérification a examiné la situation des cotisations recouvrées, les états d’encaissement fournis par les Directions Régionales de l’INPSde Ségou et de Sikasso. Elle a également rapproché les montants des salaires bruts par mois et par exercice afin d’évaluer les cotisations AMO (part salariale et part patronale) que l’INPS devait reverser à la CANAM.

64.L’équipe de vérification a constaté que la Direction Générale de l’INPS ne paie pas la cotisation AMO retenue sur les salaires de son personnel à la Direction du Recouvrement des Cotisations et du Contrôle des Employeurs (DRCCE), mais l’intègre directement dans les montants à reverser à la CANAM à titre de régularisation.

De plus, les Directions Régionales de l’INPS de Sikasso et de Ségou utilisent l’intégralité des montants recouvrés au titre de la cotisation AMO de leurs Régions au lieu de les reverser sur le compte de la Direction Générale de l’INPS pour reversement à la CANAM. L’INPS régularise les montants recouvrés sous forme de compensation en les intégrant dans les reversements effectués à la CANAM.

65.Le non-reversement des cotisations AMO dans un compte bancaire dédié à cet effet peut conduire à des omissions et retards dans les transferts de fonds de l’INPS vers la CANAM. L’INPS a payé des dépenses d’investissement sur la dotation de gestion administrative sans requête préalable à la CANAM.

66.Le Contrat d’objectifs et de moyens entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’Institut National de Prévoyance Sociale du 19 décembre 2012, en son article 17 relatif à la dotation administrative de gestion, stipule :« […] La dotation de gestion administrative est destinée exclusivement
au paiement des frais de gestion courante de l’Assurance Maladie Obligatoire. Pour la prise en charge des frais administratifs de l’INPS, la CANAM lui alloue 40% de 15% des recettes de cotisations d’assurance maladie encaissées par l’INPS. L’allocation de la dotation de gestion administrative se fait au début de chaque trimestre.

[…] Pour toutes autres dépenses notamment d’investissement, l’INPS adresse une requête de financement à la CANAM s’inscrivant dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire. Lorsque le montant de la dotation administrative versé à l’INPS ne couvre pas les charges de
fonctionnement effectuées dans le cadre de l’AMO, l’INPS adresse une requête à la CANAM. »

67.Afin de s’assurer de la conformité de la gestion courante de l’AMO des dépenses effectuées par l’INPS, l’équipe de vérification a examiné les pièces de dépenses de fonctionnement de l’AMO mises à sa disposition par l’INPS.

68.Elle a constaté que l’INPS a payé des dépenses d’investissement sur la dotation de gestion administrative au titre de l’AMO sans requête préalable à la CANAM. A titre illustratif, elle a payé des dépenses d’investissements comme les acquisitions de bureaux, fauteuil bourré et fauteuil ½ ministre, ordinateurs, photocopieurs, climatiseurs et de groupe électrogène au compte de ses structures de Sikasso et de Gao.

Les dépenses d’investissement concernent des éléments d’actifs immobilisés identifiables du patrimoine et ayant une valeur économique future pour l’organisme et qui sert l’activité de façon durable.

69.Le paiement des dépenses d’investissement non liées aux frais de gestion courante de l’AMO sans accord préalable de la CANAM ne garantit pas une utilisation transparente et économique des fonds alloués.

Recommandations :
70.Le Directeur Général de la CANAM doit :
- faire valider le manuel de Procédures Administratives Comptables Financières et Opérationnelles de gestion de l’AMO par les structures habilitées ;
- renforcer le suivi de la cohérence des informations fournies par le progiciel Activ Premium de la CANAM et les logiciels OPSIS de la CMSS et FINA de l’INPS ;
- renforcer le suivi de la liquidation des prestations conformément aux clauses du contrat d’objectifs et de moyens et de la convention type de Délégation de gestion dans le cadre de l’AMO.

71.Le chef du Bureau Régional de la CANAM de Ségou doit :
- renseigner correctement les formulaires de demande d’Accord Préalable et exiger le retour de la partie A de chaque demande d’AP à l’administration de l’établissement de soins.

72.Le Directeur Général de la CMSS doit :
- procéder à la liquidation des feuilles de soins avant le paiement des prestataires ;
- requérir l’accord préalable de la CANAM pour toute dépense d’investissement sur la dotation de gestion administrative ;
- reverser à la CANAM le montant des coûts de gestion non justifié pour un montant de 1 055 448 473 FCFA ainsi que les intérêts créditeurs y afférents ;
- mettre en place une comptabilité analytique permettant le suivi et la traçabilité des coûts de gestion ;
- procéder à la justification des coûts de gestion au plus tard le 31 mars de l’année suivante.
73.Le Directeur Général de l’INPS doit :
- procéder à la liquidation des feuilles de soins avant le paiement des prestataires ;
- faire retourner systématiquement aux prestataires les feuilles de soins ayant fait l’objet de rejet ;
- éviter toute compensation entre les cotisations AMO à recouvrer et celles à reverser à la CANAM et utiliser un compte spécial AMO.

74.Les Directeurs Régionaux de l’INPS de Sikasso et Gao doivent :
- requérir l’accord préalable de la CANAM pour toute dépense d’investissement sur la dotation de gestion administrative.

Irrégularités financières :

Le montant total des irrégularités financières, ci-dessous, s’élève à 19 396 082 287 FCFA.

Des employeurs du District de Bamako et des Régions de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou et Gao assujettis à l’INPS n’ont pas payé des cotisations AMO dues.

75.L’article 2 du Décret n°09-552/P-RM du 12 octobre 2009 fixant les modalités d’application de la loi portant institution du régime d’Assurance Maladie Obligatoire dispose : « Sont assujettis au régime d’Assurance Maladie Obligatoire en qualité d’employeurs :
- Les institutions et administrations de l’État, des collectivités territoriales
et les autres personnes morales de droit public;
- Les employeurs des salariés du secteur privé. »

L’article 13 du même décret dispose : « L’employeur est tenu de justifier à tout moment aux agents chargés du contrôle de l’organisme de gestion qu’il est immatriculé au régime d’Assurance Maladie Obligatoire et qu’il est à jour du paiement des cotisations salariales et des contributions patronales. Il doit produire à cet effet les pièces et documents attestant le respect de cette obligation. »

76.Afin de s’assurer du paiement effectif des cotisations AMO par les employeurs, l’équipe de vérification a pris un échantillon allant de 20 à 30 employeurs selon les localités pour suivre le niveau de
recouvrement des cotisations. Elle a, ensuite, examiné la situation des cotisations recouvrées, fournie par la Direction du Recouvrement des Cotisations et du Contrôle des Employeurs (DRCCE) de l’INPS, les états d’encaissements des cotisations fournis par la Direction Générale et les Directions Régionales de l’INPS.

77.Elle a constaté que 275 employeurs du District de Bamako et des Régions de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou et Gao n’ont pas payé l’intégralité des cotisations AMO dues à l’INPS au 31 décembre 2022.

Le montant total des cotisations AMO non payé par lesdits employeurs s’élève à 19 395 697 042 FCFA
Les Chefs de liquidation AMO, les contrôleurs médicaux et les comptables des Directions Régionales de l’INPS de Ségou et de Sikasso ont respectivement liquidé, validé et payé des feuilles de soins irrégulières.

78.La Convention Type de délégation de gestion dans le cadre de
l’Assurance Maladie Obligatoire approuvé par le Décret 10-579/PRM du 26 octobre 2010 stipule en son article 17 : « Pour le règlement des prestations, l’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE a la
responsabilité de contrôler que les conditions d’ouverture du droit aux prestations des bénéficiaires à la date des soins sont remplies et de valider les informations en provenance des établissements et services
de soins dans les conditions définies par la CANAM. »

L’article 18 de la même Convention, relatif à la liquidation des prestations, stipule : « L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE procède à la liquidation des prestations selon les modalités prévues par les textes législatifs et réglementaires et les instructions de la CANAM. […]. » L’article 16 relatif à la responsabilité du contrôle médical de la même convention stipule : « Les demandes d’avis sont transmises par L’ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE dès réception de l’ensemble de documents justifiant ces demandes avec les précisions nécessaires à la bonne compréhension du dossier. »

79.Dans le but de s’assurer du respect de ces dispositions, l’équipe de vérification a procédé à l’examen de 22 feuilles de soins en rapprochant les codes des structures conventionnées et les codes des praticiens figurant sur les feuilles de soins à la liste actualisée des codes fournis par le Directeur du Système d’information de la CANAM. De plus, elle a rapproché cette liste à celles fournies par les chefs des Bureaux régionaux de la CANAM de Ségou et de Sikasso. .

80 L’examen des 22 feuilles de soins dont sept (7) appartenant à l’INPS de Ségou et 15 à l’INPS de Sikasso, a révélé que les Chefs de liquidation AMO, les contrôleurs médicaux et les comptables de ces localités ont respectivement liquidé, validé et payé des factures de prestataires composées de feuilles de soins comportant, l’utilisation de codes praticiens fictifs (Médecin prescripteur) sur 13 feuilles de soins ainsi que sept (7) feuilles de soins sans code praticien à l’INPS de Ségou. Le montant total de ces irrégularités s’élève à 385 245 FCFA

TRANSMISSION ET DENONCIATION DE FAITS PAR LE VERIFICATEUR GENERAL AU PRESIDENT DE LA SECTION DES COMPTES DE LA COUR SUPREME ET AU PROCUREUR CHARGE DU POLE NATIONAL ECONOMIQUE ET FINANCIER RELATIVEMENT :

- au non-paiement des cotisations AMO dues à l’INPS pour un montant total de 19 395 697 042 FCFA ;
- à la liquidation, la validation et au paiement des feuilles de soins irrégulières pour un montant total de 385 245 FCFA.

TRANSMISSION DE FAITS PAR LE VERIFICATEUR GENERAL AU DIRECTEUR GENERAL DE L’INSTITUT NATIONAL DE PREVOYANCE SOCIALE RELATIVEMENT :
- au non-paiement des cotisations AMO dues à l’INPS pour un montant total de 19 395 697 042 FCFA ;

- à la liquidation, la validation et au paiement des feuilles de soins irrégulières pour un montant total de 385 245 FCFA.

Source: aBamako.com

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